TRIBUNALE DI BIELLA

 

   A.SO.  _____________                      

                     

                                                     spazio riservato all’ufficio

marca da bollo	

RICORSO ex artt. 404 e ss. Codice Civile

_l__ sottoscritt__   ____________________________________________________________________
nat__ a                 _____________________________________________ il ______________________
residente in          _____________________________________________________________________
telefono                __________________________e-mail:_____________________________________
in qualità di         beneficiario                   coniuge                   convivente       altro      

                             parente entro il 4° grado _______________________________________________
                                                                                                                                                       specificare la parentela
                             affine entro il 2° grado    _______________________________________________ 
                                                                                                      specificare l’affinità

RICORRE al Giudice Tutelare per la nomina di un Amministratore di Sostegno a favore di
            
cognome e nome _____________________________________________________________________
nat___ a               ____________________________________________ il _______________________
residente in          _____________________________________________________________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                            _____________________________________________________________________
telefono               _____________________________________________________________________

figlio di:     padre ____________________________________________________________________
                             in vita           deceduto il _______________ a ____________________________
                       madre ____________________________________________________________________
                             in vita           deceduta il _______________ a ____________________________
stato civile                 nubile/celibe                    divorziata/o             vedova/o          
                             coniugato con……          separato da……
cognome e nome       __________________________________________________________________
                                        (indicare cognome e nome del coniuge o del coniuge separato)
nat__ a                       __________________________________________________________________
domiciliato di fatto in  __________________________________________________________________
                                  __________________________________________________________________
telefono                     __________________________________________________________________	

Tribunale Biella ’09 / LG	
Le ragioni per le quali si chiede l’Amministrazione di Sostegno sono le seguenti:	
indicare le condizioni di vita della persona (dove e con chi vive, da chi è assistito, se lavora, se è beneficiario di pensione e di quale tipo, se è titolare di conti correnti o depositi bancari o presso le Poste, se è proprietario di beni immobili…)	
	
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________	
specificare le infermità ovvero le menomazioni fisiche o psichiche di cui è affetta la persona, nonché i motivi per i quali non è in grado di provvedere ai propri interessi personali e patrimoniali	

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________	
specificare se la persona è seguita dai Servizi Sociali o Psichiatrici, indicando la sede dei medesimi e i nominativi degli Assistenti Sociali e/o Medici di riferimento	

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
	
specificare gli estremi del medico di famiglia della persona	

nominativo        ______________________________________________________________________
indirizzo studio _______________________________________________________________________
telefono             ______________________________________________________________________
	
indicare gli atti che la persona non sarebbe in grado di compiere specificando ad esempio se la persona sia o meno in grado di utilizzare le entrate mensili, di pagare le spese ricorrenti, di gestire somme di denaro a cadenza mensile o settimanale, di vendere i propri beni…	

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________	

Tribunale Biella ’09 / LG	
Si precisa che la persona per la quale si chiede l’Amministrazione convive stabilmente con:	

nominativo __________________________________________________________________________
parentela     __________________________________________________________________________	

nominativo __________________________________________________________________________
parentela     __________________________________________________________________________	

nominativo __________________________________________________________________________
parentela     __________________________________________________________________________	

nominativo __________________________________________________________________________
parentela    __________________________________________________________________________	

Il/la   sottoscritto/a evidenzia RAGIONI DI URGENZA per i seguenti motivi:	
indicare quali siano le ragioni di urgenza (specificando ad esempio quali atti pregiudizievoli stiano per essere compiuti dalla persona, o quali atti necessari ed indifferibili, che la persona non può compiere, debbano essere posti in essere a suo favore…)	

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________	

	
___l___ sottoscritt___ dichiara, per quanto a propria conoscenza, che la persona per la quale si chiede l’Amministrazione non ha in precedenza designato nessuno quale proprio possibile Amministratore di Sostegno.	

	
___l___ sottoscritt___ dichiara, per quanto a propria conoscenza, che la persona per la quale si chiede l’Amministrazione ha in precedenza designato quale proprio possibile Amministratore di Sostegno il/la sig./ra ______________________________________________________________
nato/a a           ______________________________________________ il ___________________
residenza     _____________________________________________________________________
domiciliato di fatto in _______________________________________________________________
telefono       _____________________________________________________________________
depositando uno specifico atto presso il Notaio 
dr.                 _____________________________________________________________________
con studio in _____________________________________________________________________
telefono        _____________________________________________________________________	

Tribunale Biella ’09 / LG	

___l___ sottoscritt___ precisa che la persona per la quale si chiede l’Amministrazione di Sostegno ha i seguenti parenti entro il quarto grado (maggiorenni) e i seguenti affini entro il secondo grado (maggiorenni):

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________	

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________	

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________	

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________	

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________	

Tribunale Biella ’09 / LG	

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________

nominativo   _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
domiciliato di fatto in ___________________________________________________________________
                     _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _________________________________________________________________________	

Tribunale Biella ’09 / LG	

___l___ sottoscritt___ indica quali possibili Amministratori di Sostegno le seguenti persone, che non seguono già, in qualità di Operatori di Servizi Pubblici o Privati, la persona per la quale si chiede l’Amministrazione: 	

nominativo  _________________________________________________________________________
nato a           _________________________________________________ il ______________________
residente in  _________________________________________________________________________
telefono        _________________________________________________________________________
parentela      _______________________________________________________________________	

nominativo  _______________________________________________________________________
nato a           _______________________________________________ il ______________________
residente in  _______________________________________________________________________
telefono        _______________________________________________________________________
parentela      _______________________________________________________________________	

__l__ sottoscritt___ precisa che la persona per la quale si chiede l’Amministrazione di Sostegno, convocata in Tribunale per essere sentita personalmente dal Giudice Tutelare,
	
	ha la possibilità di giungervi autonomamente o accompagnata;	
	deve essere trasportata in ambulanza perché impossibilitata a giungervi in altro modo;	
	non può giungervi perché non trasportabile in ambulanza (si allega dichiarazione del medico).	

___l___ sottoscritt___ allega al presente ricorso i seguenti documenti:	
	
1)	certificato di nascita della persona per la quale si chiede l’Amministrazione di Sostegno;	
2)	certificato di residenza della persona per la quale si chiede l’Amministrazione di Sostegno;	
3)	documentazione medica della persona per la quale si chiede l’Amministrazione di Sostegno;	
4)	carta identità e codice fiscale sia del richiedente che del beneficiario;	
	______________________________________________________________________________	
	______________________________________________________________________________	

Biella, ______________________                                                 _____________________________	
                                                                                                                     (firma leggibile e per esteso)